LASIK-OP: Krankenversicherung erkennt Anspruch unseres Mandanten an

Die Continentale Krankenversicherung hat unter Vermeidung eines Prozesses den Anspruch unseres Mandanten auf Kostenübernahme für seine LASIK-Operation anerkannt und bezahlt.

Der Fall

Unser Mandant war auf beiden Augen kurzsichtig. Im Alltag, insbesondere bei der Arbeit am PC, klagte er über Beschwerden wie Müdigkeit und trockene, brennende Augen. Da bei ihm eine Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht, ließ er sich operieren.
Nach seiner LASIK-Operation reichte er die Rechnung bei seiner privaten Krankenversicherung ein. Diese antwortete ihm, dass sie die Kosten wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit nicht übernehme. Man verwies ihn auf eine Brille bzw. Kontaktlinsen.
Daraufhin wandte er sich an unsere Kanzlei.

Unsere Anspruchsbegründung

Unser Mandant hat gegenüber seiner Versicherung einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die LASIK-Operation sowie die notwendig damit zusammenhängenden Kosten für die prä- und postoperativen Untersuchungen.
Gemäß § 1 Abs. 2 Satz 1 der vereinbarten Bedingungen  (MB/KK 94) ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
Die Fehlsichtigkeit ist eine bedingungsgemäße Krankheit, da sie einen anormalen, regelwidrigen Körperzustand darstellt. Die LASIK-Operation ist eine Heilbehandlung dieser Krankheit; sie ist eine ärztliche Tätigkeit, die auf eine Heilung oder zumindest eine Besserung der Fehlsichtigkeit abzielt.
Medizinisch notwendig ist eine Heilbehandlung, wenn sie nach medizinischen Erkenntnissen geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Dass die LASIK-OP zur Heilung oder Linderung geeignet ist, ist inzwischen wissenschaftlich anerkannt.
Unser Mandant muss sich gem. der geltenden Versicherungsbedingungen im Falle einer krankhaften Fehlsichtigkeit nicht auf eine Brille oder Kontaktlinsen verweisen lassen. Kostenrechtliche Gesichtspunkte müssen außer acht bleiben.

Unser Erfolg

Nachdem wir im Auftrag unseres Mandanten Klage eingereicht hatten, entschloss sich die Krankenversicherung den Prozess nicht zu führen und bot die Zahlung unserer Forderungen sowie die Übernahme Kosten der Rechtsverfolgung an.

Kommentar

Privat Krankenversicherte haben nach ihrem Versicherungsvertrag und den Versicherungsbedingungen meist Anspruch auf Übernahme der Kosten für die LASIK-OP. Die Frage, ob eine LASIK-OP medizinisch notwendig im Sinne der Versicherungsbedingungen ist, hat der BGH in einem Verfahren dahingehend beantwortet, dass es sich bei der LASIK-Behandlung um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der einschlägigen Versicherungsbedingungen handelt und sich aus den Versicherungsbedingungen in keiner Weise eine Nachrangigkeit der LASIK-Methode im Hinblick auf Brillen, Kontaktlinsen oder sonstige nicht heilende Hilfsmittel ergebe.

Referenz

Wir haben mittlerweile in einer Vielzahl von Fällen die Kostenerstattung für unsere Mandanten erstritten. Ganz überwiegend können wir unseren Mandanten bereits außergerichtlich bzw. in einem erstinstanzlichen Gerichtsverfahren helfen.

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