Private Unfallversicherung: Vorschusspflicht des Versicherers auch ohne Erstfestsetzung

Das Oberlandesgericht Koblenz hat in dieser Entscheidung zu den Voraussetzungen einer Erklärung des Versicherers zur Leistungspflicht, zur Vorschusszahlung sowie zur Schätzung des Anteils einer Milzruptur bei der Invaliditätseinstufung Stellung bezogen.

Der Fall

Der Versicherte hatte sich bei einem Motorradunfall schwer verletzt. Die Ärzte gingen von einer dauernden Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit aus; eine endgültige Beurteilung des Invaliditätsgrades wurde nach ca. 6 Monaten in Aussicht gestellt. Der Versicherte machte seinen Anspruch auf eine Invaliditätsentschädigung geltend. Daraufhin zahlte der Versicherer auf der Grundlage einer Mindestinvalidität von 20 % einen Vorschuss und verwies – nach einer Begutachtung - wegen Besserungserwartungen auf den Ablauf der 3-Jahresfrist.
Der Versicherte klagte dann auf Zahlung eines weiteren Vorschusses.

Die Entscheidung

Für das Gericht war die Klage auf Zahlung eines (weiteren) Vorschusses begründet, da dieser Anspruch nur voraussetzt, dass dieser dem Grund nach gegeben sei. Auch der Anspruch auf Zahlung der Invaliditätsentschädigung sei rechtens; dieser scheitere nicht an dem vertraglichen Nachprüfungsrecht - 3-Jahreszeitraum -, der noch nicht verstrichen war.
Gemäß den Allgemeinen Unfall-Versicherungsbedingungen (AUB) müsse der Versicherer innerhalb von 3 Monaten erklären, ob und in welcher Höhe er einen Anspruch anerkenne. Diese Frist beginnt mit Zugang der Unterlagen, die dem Nachweis des Unfallhergangs und der Unfallfolgen dienen sowie Aufschluss über den Abschluss des für die Bemessung der Invalidität notwendigen Heilverfahrens geben.
Für die Entfernung der Milz werde aus medizinischer Sicht sowohl eine Außerachtlassung und damit eine Invaliditätswertung mit 0 % vertreten als auch der Ansatz eines Invaliditätsgrades von bis zu 10 %. Diese unterschiedliche Bewertung ergebe sich daraus, dass einerseits zwar ein essenzielles Organ fehle, andererseits das Fehlen der Milz im Alltag normalerweise ohne auffallende Bedeutung sei, sondern erst in Erkrankungssituationen in den Vordergrund trete. Das Gericht schätzte den Invaliditätsgrad auf 5 %.

Oberlandesgericht, Urteil vom 17.04.1009, Az.: 10 U 691/07

Der Kommentar

Nicht selten berufen sich Versicherer zu Unrecht auf die fehlende Fälligkeit der Invaliditätsentschädigung. In dieser Entscheidung wurde klargestellt, dass diese nicht den Ablauf der 3-Jahresfrist voraussetzt. Auch ohne Erstfestsetzung kann der Versicherte die Zahlung eines Vorschusses verlangen, wenn die Leistungspflicht dem Grunde nach feststeht. Bemerkenswert ist die Einschätzung von 5 % Invalidität bei einer entfernten Milz. Denn ihr Verlust beeinträchtigt nicht die Leistungsfähigkeit eines Menschen und gerade darauf stellt die Definition der Invalidität ab.